URZĄD GMINY ŚWIERCZÓW

Wniosek o wydanie odpisu aktu urodzenia

  1. DANE WNIOSKODAWCY 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie Imię
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Kod pocztowy
    • Miejscowość
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu

      nieobowiązkowo

  2. DANE PEŁNOMOCNIKA 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Adres do korespondencji

      2) Należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji Wnioskodawcy jest inny niż wskazany powyżej. W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy wskazać adres doręczeń do pełnomocnika.

  3. TREŚĆ WNIOSKU

    • Proszę o wydanie odpisu aktu urodzenia *
    • Odpis dotyczy (mojej osoby, rodzeństwa, dzieci, współmałżonka, rodziców, babci, dziadka, wnuków, innej osoby)
    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Nazwisko rodowe
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Data urodzenia
    • Miejsce urodzenia
    • Ojciec - imię
    • Ojciec - drugie imię
    • Ojciec - nazwisko
    • Matka - imię
    • Matka - drugie imię
    • Matka - nazwisko rodowe
    • Akt urodzenia sporządzony - podać USC
    • Cel pobrania odpisu (prywatnie, alimentacyjne, rozwodowe, spadkowe, zasiłek rodzinny, praca, szkoła, ubezwłasnowolnienie, Sąd, PZU, ZUS, MOPS, firma ubezpieczeniowa, inne)
    • Ilość egzemplarzy do wydania
    • Sposób odbioru dokumentu