URZĄD GMINY ŚWIERCZÓW

Wniosek o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości

  1. DANE WNIOSKODAWCY

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie Imię
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Pełna nazwa podmiotu
    • NIP (jeśli nadano)
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu

      nieobowiązkowo

    • Kod pocztowy
    • Miejscowość

  2. DANE PEŁNOMOCNIKA 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Adres do korespondencji

      2) Należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji Wnioskodawcy jest inny niż wskazany powyżej. W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy wskazać adres doręczeń do pełnomocnika.

  3. TREŚĆ WNIOSKU

    • INFORMACJE DOTYCZĄCE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH LUB OSADNIKÓW W INSTALACJACH PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH - określenie przedmiotu i obszaru działalności
    • OKREŚLENIE ŚRODKÓW TECHNICZNYCH, JAKIMI DYSPONUJE UBIEGAJĄCY SIĘ O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM. (m.in. rodzaj i ilość pojazdów, stan formalno – prawny posiadania, informacja czy spełniają wymagania techniczne, oznakowanie, wyposażenie w sprzęt umożliwiający opróżnianie zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków oraz transport nieczystości ciekłych, miejsce parkowania/garażowania)
    • INFORMACJE O TECHNOLOGIACH STOSOWANYCH LUB PRZEWIDZIANYCH DO STOSOWANIA PRZY ŚWIADCZENIU USŁUG W ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM. (m.in. miejsce pochodzenia nieczystości ciekłych, sposób ich odbioru, wskazanie miejsca odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną itp.)
    • Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności
    • Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia