URZĄD GMINY ŚWIERCZÓW

Wniosek o wydanie warunków technicznych przyłącza wodociągowego i/lub kanalizacyjnego

  1. DANE WNIOSKODAWCY

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie Imię
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Pełna nazwa podmiotu
    • NIP (jeśli nadano)
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu

      nieobowiązkowo

    • Kod pocztowy
    • Miejscowość

  2. DANE PEŁNOMOCNIKA 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Adres do korespondencji

      2) Należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji Wnioskodawcy jest inny niż wskazany powyżej. W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy wskazać adres doręczeń do pełnomocnika.

  3. TREŚĆ WNIOSKU

    • Wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci
    • Rodzaj ścieków
    • Miejscowość
    • Ulica
    • Numer budynku
    • Numer geodezyjny działki
    • Numer Księgi Wieczystej
    • Tytuł prawny do przedmiotowej nieruchomości
    • Inny tytuł prawny do przedmiotowej nieruchomości
    • Sposób odbioru dokumentu