URZĄD GMINY ŚWIERCZÓW

Wniosek o wpisanie do rejestru stanu cywilnego aktu zgonu

  1. DANE WNIOSKODAWCY 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie Imię
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Kod pocztowy
    • Miejscowość
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu

      nieobowiązkowo

  2. DANE PEŁNOMOCNIKA 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Adres do korespondencji

      2) Należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji Wnioskodawcy jest inny niż wskazany powyżej. W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy wskazać adres doręczeń do pełnomocnika.

  3. TREŚĆ WNIOSKU

    • Miejscowość, gdzie sporządzono akt
    • Nazwisko osoby zmarłej
    • Imię/ imiona osoby zmarłej
    • Nazwisko rodowe osoby zmarłej
    • Stan cywilny osoby zmarłej
    • Data urodzenia osoby zmarłej
    • Miejsce urodzenia osoby zmarłej
    • Ostatnie miejsce zamieszkania osoby zmarłej
    • Data zgonu
    • Godzina zgonu
    • Miejsce zgonu -Kraj
    • Miejsce zgonu - Miejscowość
    • Nazwisko małżonka osoby zmarłej
    • Imię/ imiona małżonka osoby zmarłej
    • Nazwisko rodowe małżonka osoby zmarłej
    • Nazwisko ojca osoby zmarłej
    • Imię/ imiona ojca osoby zmarłej
    • Nazwisko rodowe ojca osoby zmarłej
    • Nazwisko matki osoby zmarłej
    • Imię / imiona matki osoby zmarłej
    • Nazwisko rodowe matki osoby zmarłej

  4. OŚWIADCZENIE

    • Proszę o: