URZĄD GMINY ŚWIERCZÓW

Wniosek o wydanie zaświadczenia o prowadzeniu gospodarstwa rolnego

  1. DANE WNIOSKODAWCY

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie Imię
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Pełna nazwa podmiotu
    • NIP (jeśli nadano)
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu

      nieobowiązkowo

    • Kod pocztowy
    • Miejscowość

  2. DANE PEŁNOMOCNIKA 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Adres do korespondencji

      2) Należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji Wnioskodawcy jest inny niż wskazany powyżej. W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy wskazać adres doręczeń do pełnomocnika.

  3. TREŚĆ WNIOSKU

    • Powierzchnia gospodarstwa (w ha)
    • Miejscowość w jakiej położone jest gospodarstwo
    • Zaświadczenie niezbędne jest celem przedłożenia w

  4. OŚWIADCZENIE

    • Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, oświadczam że jestem
    • Powierzchnia gospodarstwa rolnego w hektarach
    • Miejscowość, w której położone jest gospodarstwo
    • Od kiedy prowadzone jest gospodarstwo (rok)