URZĄD GMINY ŚWIERCZÓW

Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska

  1. DANE WNIOSKODAWCY

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie Imię
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Kod pocztowy
    • Miejscowość
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu

      nieobowiązkowo

    • Nazwisko Rodowe

  2. DANE PEŁNOMOCNIKA 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Adres do korespondencji

      2) Należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji Wnioskodawcy jest inny niż wskazany powyżej. W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy wskazać adres doręczeń do pełnomocnika.

  3. TREŚĆ WNIOSKU

    • Powód złożenia wniosku *
    • Nowe imię
    • Nowe nazwisko
    • Uzasadnienie
    • Informacje dodatkowe
    • Miejsce sporządzenia aktu urodzenia małoletnich dzieci
    • Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego